隨著人口老齡化加劇,老年糖尿病的患病率明顯增高。因老年糖病患者存在并發癥多、合并癥多、自我管理能力弱等特點。故此,新里程康華醫院推出“老年糖尿病多學科綜合管理”模式,通過多學科協作,規范管理,全程深入、全面綜合管理,顯著提高老年患者血糖達標率、監測治療依從性;減少糖尿病并發癥、降低心腦血管發病率;減少老年綜合征,從而提高老人生活質量和健康水平。
1、規范管理
我院在重慶市糖尿病防治中心、重慶市急救中心內分泌科指導下,依據《國家基層糖尿病防治手冊(2022)》及《2023美國AACE共識生命:2型糖尿病綜合管理流程圖(圖片版)》,結合老年醫院多學科整合管理及老年綜合征評估干預,制定本院《老年糖尿病規范化管理技術指導手冊》,并開展培訓,制定診療流程和相關服務手冊。
老年糖尿病規范化管理手冊
2、多科協作
老年糖尿病,通常合并多種慢性病及綜合征,為治療增加了難度。而多學科協作模式,是整合老年醫學科、內科、外科、中醫科、康復科、疼痛科及慢病管理中心專家,全程參與老人的疾病診療及整體功能維護。
疾病診療——依據個體的健康狀況、藥物耐受性、生活習慣等因素進行量身定制綜合診療方案。
整體功能改善——包括營養支持、康復訓練、心理疏導、建檔管理;
我們的目標——預防并發癥,降低心腦血管事件風險;減少老年綜合征,提高老年生活質量。

▲多學科聯合查房
3、分工明確
多學科團隊分工協作,按照《老年糖尿病規范化管理技術指導手冊》各司其職。
01醫師
負責糖尿病全面細致的篩查和規范化診療,包括各種并發癥篩查及診治;
02護士
負責患者健康教育與健康促進,如胰島素注射方式指導、關鍵節點干預、注意事項提醒等;
03營養師
負責糖尿病膳食指導及營養方案制定;
04臨床藥師
負責糖尿病多重用藥指導,糖尿病并發癥用藥指導;
05康復師
負責糖尿病的運動指導,糖尿病健身操教學;
06健康管理師
負責糖尿病患者的健康教育,血糖監測隨訪,飲食執行、服藥指導等,以及協調患者出院后的多學科管理環節。
07志愿者
負責糖尿病“病友俱樂部”管理、精神文娛活動組織。
4、持續改進
建立MDT多學科整合管理模式,由傳統單一診療向多學科一站式診療轉變,不斷改進疾病個案管理過程,為諸多并發癥,如糖尿病性視網膜病變、糖尿病性周圍神經病變、糖尿病性周圍血管病變、糖尿病性腎病等提供更加適宜的解決方案。
一、以并發癥為中心的體重管理針對糖尿病前期人群,通過多學科干預管理,避免發展為糖尿病;針對并發癥患者,通過多學科診療,延緩糖尿病發病進程,提高生命質量。
二、以降低心腦血管事件為中心的危險因素共管模式糖尿病患者需要多重危險因素綜合管理,包括血糖、血壓、血脂調節,我們通過“三高共管”,降低遠期心腦血管事件的發生率。
三、以適宜技術開發推廣為輔助的特色治療發展胰島素泵、創新中醫藥、PRP富血小板血漿療法等治療糖尿病及并發癥,達到獨特治療效果。
四、以早期干預為目標的多樣化病變篩查通過眼底照相、尿蛋白檢測、四肢血流多普勒檢查、感覺閾值測量等手段,判斷各系統并發癥早期蛛絲馬跡,促進糖尿病的早篩、早診、早治、早獲益。
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